WNIOSEK O WYPŁATĘ DODATKU DLA GOSPODARSTW DOMOWYCH Z TYTUŁU WYKORZYSTYWANIA NIEKTÓRYCH ŹRÓDEŁ CIEPŁA

Skrócona instrukcja wypełniania:
1.	Należy wypełniać WIELKIMI LITERAMI.
2.	
V

X

Pola wyboru należy zaznaczać	lub	.

ORGAN, DO KTÓREGO JEST SKŁADANY WNIOSEK O WYPŁATĘ DODATKU DLA GOSPODARSTW DOMOWYCH Z TYTUŁU WYKORZYSTYWANIA NIEKTÓRYCH ŹRÓDEŁ CIEPŁA1)
…………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………..
1) Dodatek dla gospodarstw domowych wypłaca wójt, burmistrz albo prezydent miasta właściwy ze względu na miejsce zamieszkania osoby fizycznej składającej wniosek o wypłatę tego dodatku.

CZĘŚĆ I
DANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY I JEGO GOSPODARSTWA DOMOWEGO
1.	Dane osoby fizycznej składającej wniosek, zwanej dalej „wnioskodawcą”.
DANE WNIOSKODAWCY
01.	Imię (imiona)
………………………………………………………………………….………………………………
02.	Nazwisko
…………………………………………………………………………………….……………………
03.	Obywatelstwo
…………………………………………………………………………………….……………………
04.	Numer PESEL

05.	Seria i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość2)
…………………………………………………………………………………………………………..

2) Należy wypełnić w przypadku, gdy osoba nie posiada numeru PESEL.

ADRES MIEJSCA ZAMIESZKANIA3)
01.	Gmina / dzielnica
…………………………………………………………………………………………………………..
Kod pocztowy

–

02.	Miejscowość
…………………………………………………………………………………………………………..
03.	Ulica
…………………………………………………………………………………………………………..
04.	Nr domu	05. Nr mieszkania
……………………………………………………………………………………………………………
06. Nr telefonu 4)	07. Adres poczty elektronicznej 4)
……………………………………………………………………………………………………………
3) Adresem miejsca zamieszkania jest adres gospodarstwa domowego, którego głównym źródłem ciepła jest źródło wskazane
w niniejszym wniosku.
4) Dane nieobowiązkowe. W przypadku podania adresu e-mail zostanie na niego przesłana informacja o wypłacie dodatku dla gospodarstw domowych z tytułu wykorzystywania niektórych źródeł ciepła.

NUMER RACHUNKU BANKOWEGO ALBO RACHUNKU W SPÓŁDZIELCZEJ KASIE OSZCZĘDNOŚCIOWO-KREDYTOWEJ, NA KTÓRY ZOSTANIE PRZEKAZANA KWOTA DODATKU DLA GOSPODARSTW DOMOWYCH Z TYTUŁU WYKORZYSTYWANIA NIEKTÓRYCH ŹRÓDEŁ CIEPŁA 5)
01.	Numer rachunku bankowego albo rachunku w spółdzielczej kasie oszczędnościowo-kredytowej

02.	Imię i nazwisko właściciela rachunku bankowego albo rachunku w spółdzielczej kasie oszczędnościowo-kredytowej
…………………………………………………………………………………………………………..
5) Należy wypełnić w przypadku chęci otrzymania dodatku dla gospodarstw domowych z tytułu wykorzystywania niektórych źródeł ciepła w formie przelewu na rachunek bankowy albo rachunek w spółdzielczej kasie oszczędnościowo-kredytowej.

2.	Dane	członków	gospodarstwa	domowego	wnioskodawcy.	Gospodarstwo	domowe wnioskodawcy jest:

jednoosobowe	wieloosobowe (liczba osób, z uwzględnieniem wnioskodawcy: …….)

Definicja gospodarstwa domowego: zgodnie z art. 24 ust. 2 ustawy z dnia 15 września 2022 r. o szczególnych rozwiązaniach w zakresie niektórych źródeł ciepła w związku z sytuacją na rynku paliw (Dz. U. poz. 1967) przez gospodarstwo domowe rozumie się osobę fizyczną samotnie zamieszkującą i gospodarującą (gospodarstwo domowe jednoosobowe) albo osobę fizyczną oraz osoby z nią spokrewnione lub niespokrewnione pozostające w faktycznym związku, wspólnie z nią zamieszkujące i gospodarujące (gospodarstwo domowe wieloosobowe).
Dodatek dla gospodarstw domowych z tytułu wykorzystywania niektórych źródeł ciepła wypłaca się na wniosek jednej z wyżej wymienionych osób.

W skład gospodarstwa domowego wnioskodawcy wchodzą: 6)
6) Należy wprowadzić dane wszystkich osób wchodzących w skład gospodarstwa domowego – zgodnie z liczbą wskazaną powyżej. W przypadku gdy oświadczenie dotyczy większej liczby członków gospodarstwa domowego niż 6 osób, należy dodać formularz obejmujący dane kolejnych członków gospodarstwa domowego wnioskodawcy.

1)	DANE OSOBY WCHODZĄCEJ W SKŁAD GOSPODARSTWA DOMOWEGO
01.	Imię (imiona)
…………………………………………………………………………………………………………..
02.	Nazwisko
…………………………………………………………………………………………………………..
03.	Numer PESEL
											
04.	Seria i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość 7)
…………………………………………………………………………………………………………..
7) Należy wypełnić w przypadku, gdy osoba nie posiada numeru PESEL.

2)	DANE OSOBY WCHODZĄCEJ W SKŁAD GOSPODARSTWA DOMOWEGO
01.	Imię (imiona)
……………………………………………………………………………………………………………
02.	Nazwisko
……………………………………………………………………………………………………………
03.	Numer PESEL
											
04.	Seria i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość 7)
…………………………………………………………………………………………………………..
7) Należy wypełnić w przypadku, gdy osoba nie posiada numeru PESEL.

3)	DANE OSOBY WCHODZĄCEJ W SKŁAD GOSPODARSTWA DOMOWEGO
01.	Imię (imiona)
……………………………………………………………………………………………………………
02.	Nazwisko
……………………………………………………………………………………………………………
03.	Numer PESEL
											
04.	Seria i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość 7)
…………………………………………………………………………………………………………..
7) Należy wypełnić w przypadku, gdy osoba nie posiada numeru PESEL.

4)	DANE OSOBY WCHODZĄCEJ W SKŁAD GOSPODARSTWA DOMOWEGO
01.	Imię (imiona)
……………………………………………………………………………………………………………
02.	Nazwisko
……………………………………………………………………………………………………………
03.	Numer PESEL

04.	Seria i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość 7)
…………………………………………………………………………………………………………..
7) Należy wypełnić w przypadku, gdy osoba nie posiada numeru PESEL.

5)	DANE OSOBY WCHODZĄCEJ W SKŁAD GOSPODARSTWA DOMOWEGO
01.	Imię (imiona)
……………………………………………………………………………………………………………
02.	Nazwisko
……………………………………………………………………………………………………………
03.	Numer PESEL
											
04.	Seria i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość 7)
…………………………………………………………………………………………………………..
7) Należy wypełnić w przypadku, gdy osoba nie posiada numeru PESEL.

6)	DANE OSOBY WCHODZĄCEJ W SKŁAD GOSPODARSTWA DOMOWEGO
01.	Imię (imiona)
……………………………………………………………………………………..………..……………
02.	Nazwisko
……………………………………………………………………………………..……..………………
03.	Numer PESEL
											
04.	Seria i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość 7)
…………………………………………………………………………………………………………..
7) Należy wypełnić w przypadku, gdy osoba nie posiada numeru PESEL.

3.	Informacja dotycząca źródeł ciepła 8)
Głównym źródłem ciepła gospodarstwa domowego wnioskodawcy jest zgłoszone lub wpisane do centralnej ewidencji emisyjności budynków, o której mowa w art. 27a ust. 1 ustawy z dnia 21 listopada 2008 r. o wspieraniu termomodernizacji i remontów oraz o centralnej ewidencji emisyjności budynków (Dz. U. z 2022 r. poz. 438, z późn. zm.), jedno z następujących źródeł:

RODZAJ WYKORZYSTYWANEGO ŹRÓDŁA (należy wybrać jeden rodzaj)	
☐	Kocioł na paliwo stałe 9)	
☐	Kominek	
☐	Koza	
☐	Ogrzewacz powietrza	
☐	Trzon kuchenny	
☐	Piecokuchnia	
☐	Piec kaflowy na paliwo stałe	
☐	Kocioł gazowy zasilany skroplonym gazem LPG 9), 10)	
☐	Kocioł olejowy 9)	

8) Dotyczy wyłącznie tych wnioskodawców, których gospodarstwo domowe wykorzystuje urządzenia grzewcze określone wyżej jako główne źródło ciepła oraz pod warunkiem, że to źródło ciepła zostało zgłoszone lub wpisane do centralnej ewidencji emisyjności budynków do dnia 11 sierpnia 2022 r., albo po tym dniu – w przypadku głównych źródeł ogrzewania zgłoszonych lub wpisanych po raz pierwszy do centralnej ewidencji emisyjności budynków.

RODZAJ WYKORZYSTYWANEGO PALIWA (należy wybrać jeden rodzaj)	
☐	Pelet drzewny	
☐	Drewno kawałkowe	
☐	Inny rodzaj biomasy:
………………………………………………………………………………………………..	
☐	Gaz skroplony LPG 10)	
☐	Olej opałowy	

9) Należy zaznaczyć także w przypadku gdy ogrzewanie budynku realizowane jest przez lokalną sieć ciepłowniczą, obsługiwaną z kotła zasilanego peletem drzewnym, drewnem kawałkowym albo innym rodzajem biomasy albo z kotła gazowego zasilanego skroplonym gazem LPG albo kotła na olej opałowy. W tym przypadku do wniosku należy załączyć oświadczenie właściciela lub zarządcy budynku o takim sposobie ogrzewania budynku zgodnie ze zgłoszeniem lub wpisem do centralnej ewidencji emisyjności budynków.
10) Za gaz skroplony LPG rozumie się mieszaninę gazów: propanu i butanu. Możliwość uzyskania dodatku dla gazu skroplonego obejmuje wyłącznie gaz ze zbiornika gazu skroplonego LPG używanego dla celów grzewczych w kotle gazowym zasilanym tym gazem. Dodatkiem nie są objęte w szczególności: gaz ziemny dystrybuowany siecią gazową (tzw. gaz sieciowy) oraz gaz LPG z tzw. butli gazowej.

CZĘŚĆ II
OŚWIADCZENIA I PODPIS WNIOSKODAWCY

OŚWIADCZENIA

Oświadczam, że:
–	osoby wymienione w części I w pkt 2 wniosku są członkami mojego gospodarstwa domowego,
–	gospodarstwo domowe nie skorzystało z dodatku węglowego, o którym mowa w art. 2 ust. 1 ustawy z dnia 5 sierpnia 2022 r. o dodatku węglowym (Dz. U. poz. 1692, z późn. zm.) ani nie został złożony wniosek o wypłatę tego dodatku,
–	gospodarstwo domowe nie zakupiło paliwa stałego, po cenie nie wyższej niż 996,60 zł brutto za tonę od przedsiębiorcy, któremu przysługiwała z tego tytułu rekompensata na podstawie ustawy z dnia 23 czerwca 2022 r. o szczególnych rozwiązaniach służących ochronie odbiorców niektórych paliw stałych w związku z sytuacją na rynku tych paliw (Dz. U. poz. 1477, z późn. zm.).
–	wszystkie podane we wniosku dane są zgodne z prawdą i aktualne.

Jestem świadoma/świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia wynikającej z art. 233 § 6 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny.

------------------------------

-----------------------------------

------------------------------------

(miejscowość)	(data: dd/mm/rrrr)	(podpis wnioskodawcy)