(miejscowość i data)
(Pieczęć firmowa)

1.	Formularz cenowy nr 2 dotyczący sprawienia pogrzebu dla 1 dziecka martwo narodzonego.

Lp.
	
Wyszczególnienie	
Cena jednostkowa brutto	
1	Przygotowanie zwłok do pochówku, w tym umycie i ubranie		
2	Przechowywanie zwłok w chłodni lub domu pogrzebowym		
3	Zakup trumny		
4	Czynności podejmowane przez duchownego, organistę, grabarza		
5	Opłata za miejsce na cmentarzu dla osoby zmarłej		
6	Wywieszenie klepsydry		
7	Przewóz zwłok karawanem		
8	Usługa pogrzebowa żałobników (wykopanie, zakopanie grobu i oznaczenie grobu)		
9	Zapewnienie krzyża drewnianego		
10	Zapewnienie tabliczki identyfikacyjnej		
11	Komplet ubrania		
12	Wieniec z kwiatów sztucznych		
	                                                                      RAZEM:		

………………………………
(Podpis osoby upoważnionej)