Załącznik nr 3
WYKAZ WYKONANYCH  ZAMÓWIEŃ 

Nazwa Wykonawcy

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

L.p.	Przedmiot zamówienia	Miejsce wykonania	Nazwa  zamawiającego 	Wartość zadania	Liczba osób dożywianych	Termin realizacji od-do	Liczba wydawanych dziennie posiłków	

								

								

								

								

								

Do wykazu należy dołączyć dokumenty (referencje lub inny dokument) od poprzednich Zamawiających potwierdzające, że wykazane zadania zostały wykonane należycie.

…………………………………. dnia …………………								……………………………………………………….
miejscowość				data										pieczęć i podpis Wykonawcy